Vul hieronder de code in die u van ons heeft ontvangen. Via deze code kunnen alleen wij (Mondzorg Brummen) achterhalen wie de vragenlijst heeft ingevuld. Uw privacy is gewaarborgd omdat u bij deze vragenlijst geen persoonsgegevens hoeft in te vullen.CODE:
Vragen over uw gezondheid.
1.
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat?
2.
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Zo ja, waarvoor?
3.
Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?
4.
Heeft u een hartinfarct gehad?
Zo ja, wanneer?
5.
Heeft u last van hartkloppingen?
6.
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Zo ja, wat is dan meestal uw bloeddruk?
onderdruk:
bovendruk:
7.
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
8.
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
9.
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
10.
Heeft u een (aangeboren) hartafwijking?
11.
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
12.
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
13.
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
14.
Heeft u een hersenbloeding of een beroerte (of TIA) gehad?
15.
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
16.
Heeft u suikerziekte?
Zo ja, gebruikt u hier iets voor?
17.
Heeft u bloedarmoede?
18.
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?
19.
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
20.
Heeft u een nierziekte?
21.
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
22.
Heeft u een kunstgewricht?
23.
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
24.
Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
25.
Heeft u ooit bifosfonaten (o.a. tegen botontkalking) gebruikt?
26.
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
27.
Betreft alleen vrouwen: bent u zwanger?
28.
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?
Zo ja, welke?
29.
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke? (Graag ontvangen wij tevens een uitdraai van uw medicijnenlijst van uw apotheek)
Vragen over uw poetsgedrag.
30.
Geef aan wat voor u het meest van toepassing is:
Hoe vaak poetst u uw tanden per dag?
Geeft het aantal keer per dag aan.
Minder dan 1 x per dag/niet elke dag
1 x per dag
2 x per dag
3 x per dag
meer dan 3 x per dag
Als u gaat slapen 's avonds of op andere tijdstip is uw gebit dan schoon?
(D.w.z na het tandenpoetsen en voor het slapen niets meer eten of u drinkt alleen nog water.)
Geeft het aantal dag(en) in de week aan waarbij dit het geval is.
0 dagen in de week
1 dag in de week
2 dagen in de week
3 dagen in de week
4 dagen in de week
5 dagen in de week
6 dagen in de week
7 dagen in de week/elke dag
Hoe lang poetst u uw tanden gemiddeld per keer?
Geef het aantal minuten per keer aan.
minder dan 1 minuut
1 minuut
2 minuten
3 minuten
4 minuten
5 minuten
meer dan 5 minuten
Gebruikt u fluoridetandpasta?
Geef aan wat u gebruikt bij het tandenpoetsen.
tandpasta met fluoride
tandpasta zonder fluoride
Geen tandpasta
Ik weet niet of mijn tandpasta fluoride bevat.
31.
Gebruikt u floss, tandenstoker of ragers om alle ruimtes tussen de tanden te reinigen?
Zo ja, hoe vaak per week?
